不良、ポカミスなどの原因究明と再発防止策をどのような手順で実施するのか？
製造工場における品質トラブル対策は「2段階（5M/3P）なぜなぜ分析法」
によって行います。
★YouTube動画
2段階（5M/3P）なぜなぜ分析法は、最初の段階で、「なぜ起こったのか」
を問い、不具合が発生した直接の原因（因果関係）を解明します。
そして次の段階で、「なぜ防止できなかったのか」を問い、予防の仕組みの悪さ
を指摘します。
ところがいままで一般的に実施されている原因分析は、「なぜ起こったのか」
の追究のみで終わっています。そこでは、人、機械、方法、材料などの工程
のどこかに問題が有ることが明らかになります。
但し、素人が自由な発想で「なぜなぜ分析」を行っても一向に問題が解決せず
発散するか、堂々巡りしてしまい、原因究明はできません。
運よく原因にたどり着き、そこで明らかになった、その固有の問題は、たま
たま見つかった問題であり氷山の一角なのです。
人を教育する、機械を交換する、方法を変えるなどの原因を取り除くだけで
は、また別の製品を作るときに、同様の問題が発生します。
これでは、永遠にもぐら叩きがなくならないので、そこで、その問題が事前
に「なぜ防止できなかったのか？」と、問いかけることになります。
今、明らかになったのは、ある製品の、またはある工程だけで発生した固有の
問題かも知れませんが、それをヒントに、その問題を防止できなかった共通の
原因をひも解いていきます。
氷山の一角から、その氷山のすそ野まで明らかにする作業が必要になるのです。
その作業は、品質管理の考え方、自社管理システム（しくみ）のあり方を熟知
した管理技術のプロでなければできません。
品質システムは、理想を目指して仕組みを作りますが、人間の行うことであり
未知の部分、経験の浅い部分にはどうしても不備や欠陥が生じてしまいます。
そのために、氷山の一角の問題をきっかけにしてその不備欠陥を修復する
必要が出てくるのです。
修復する作業は、その固有の問題を含め、類似の問題も起こさないようにする
ため、汎用性を持たせることが必要です。
つまり、「教育が不足していた」ならば、教育システム全体の問題として捉え
教育計画の立て方、教材の選び方、講師の選定など、不備と思われる共通的な
問題を指摘します。
機械が故障したならば、操作手順書の作り方、日常点検方法、定期点検・部品
交換周期、内容など、その機械も含めて管理の方法に不備がないかどうかを
再検討することになります。
実態からかけ離れ、過剰にならず、しかも不具合を出さない最適な管理シス
テムになるように、現状の基準書や規定類の見直しを行います。
整理すると、
（なぜ）起こったのか？⇒個別の原因と対策（5Mの因果関係／マニュアル・手順書）
（なぜ）予防できなかったのか？⇒プロセスの不備（3P）⇒汎用性のある管理の
仕組みを作る（管理技術）
という手順になります。
最初のなぜと、次のなぜは全く性質が異なる内容であり、そのことを区別し
解決するために当社は不良原因解析2段階法を提唱しています。
新「なぜ」「なぜ」分析手法と言ってもいいでしょう。
技術のプロ、管理のプロでなくても比較的容易に解析ができるように作成した
フォーマットを準備しています。
（上記の無料サービスで、手に入れることができます。）
