品質対策
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No.31 ヒューマンエラー対策講座
PDF電子データ版：税込3000円
ヒューマンエラーをゼロにしたいと悩んでいる管理者・監督者の方々は
現場で、ミスが起きやすい作業方法や人の動きをいくつ指摘できますか？
ヒューマンエラー発生の予兆にいくつ気付くことができますか？
管理監督者として重要なことは、予兆に気づき、問題が発生する前に
対策を講じ、ミスを未然に防止することです。
ヒューマンエラーを減らすために最も必要なことは、管理者の意識改革
です。そして、以下の3つの能力を身に着けることです。
①異常検知能力
②不確かさ検知能力
③自工程完結能力
Ⅰ．ヒューマンエラーに関する科学的分析
１．ヒューマンエラーとは
２．作業ミス防止対策の限界は？
３．ヒューマンエラー要因４分類
Ⅱ．ヒューマンエラー予防対策
１．エラープルーフ化の検討
２．ポカヨケツールの分類
３．ハードウエアによるポカヨケ
４．情報伝達を確実にするポカヨケ
５．的確な作業方法を確立するポカヨケ
６．仕組みの確立によるポカヨケ
Ⅲ．AI・IT技術活用による作業ミス防止
１．組立工程の作業支援システム
２．デジタル技術活用による熟練技能の伝承事例
３．IT活用による作業手順書作成ツール
４．画像センサー式検査機導入による品質向上
Ⅳ．ヒューマンエラーの原因解析と再発防止
１．ルールのピラミッドを基本にした原因と対策
２．現場で使えるなぜなぜ分析手法
３．なぜなぜ２段階法による原因究明と対策
４．不良分析マップ法による原因解析と対策
５．是正／再発防止／水平展開
６．発生原因／流出原因
７．対策書の書き方
Ⅴ．ヒューマンエラー対策事例研究
事例研究１ 運転ミス
事例研究２ 判別の難しい製品のピッキング作業ミス
事例研究３ 作業中断による工程飛ばし
事例研究４ 外部提出文書の不備
事例研究５ 海外工場移管で作業指示違反
事例研究６ 問題の放置
事例研究７ 最近工程内で多発する作業ミス
事例研究８ 決めたことを守らせるには
事例研究９ 加工済み品に未加工品の混入
＜事例研究・演習問題＞
事例研究９：加工済み品に未加工品混入
No.32 モグラ叩き脱出対策講座
PDF電子データ版：税込1500円
なぜ同じ問題が繰り返し発生するのか？
下のフローを見てよく考えてみてください。
目次
Ⅰ．品質管理の基本
１．三現主義とは
２．基本ルールを守るしくみ
３．トラブル原因究明・ルールのピラミッド
Ⅱ．エラープルーフ化の検討
１．エラープルーフ化とは
２．工程設計（QC工程図）・製造準備
３．作業工程（4M管理・日常業務管理）
４．検査工程
Ⅲ．ヒューマンエラー再発防止対策事例研究
事例研究１ 判別の難しい製品のピッキング作業ミス
事例研究２ 作業中断による工程飛ばし
事例研究３ 未加工品の混入
Ⅳ. 未然予防の品質管理
１．潜在する不良の洗い出し方法
事例研究１ 自動車のリコール内容の分析
事例研究２ 新幹線の台車亀裂による発煙事故
２．FMEAの目的・位置づけと実施手順
３．FTAの目的・位置づけと実施手順
No.33 製造業の現場で使えるなぜなぜ分析
PDF 電子データ版 ：税込み1500円
なぜなぜ分析は、主に発生した問題の原因を探り、絞り込むための
ツールとして使われています。しかし、必ずしも問題解決に繋がらず
問題が市場に流出するケースも多く見受けられます。
なぜなぜ分析は、「なぜなぜ（5回）を繰り返して原因を探る」と
言われていますが、明確な手順が確立されているわけではありません。
本講座では、なぜなぜ分析の現状と問題点を指摘し、再発防止と水平
展開を確実に実施するためのなぜなぜ分析の基本形と目的別応用手順
を徹底的に解説します。
目次
１．なぜなぜ分析の現状と問題点 1.1 玉石混交のなぜなぜ分析解説
1.2 目的を曖昧にしたなぜなぜ分析事例と問題点
1.3 ロジックツリーとフレームワーク設定の意味
1.4 「トヨタ式なぜなぜ５回」の目的
1.5 ホンダのなぜなぜ分析の目的
２．発生した問題の種類と要因分類
2.1 工程管理（5M管理）不適切による製品不良要因
2.2 機械設備の故障要因
2.3 ヒューマンエラー要因
2.4 設計技術・製造技術の問題による要因
３．目的別なぜなぜ分析手法
3.1 問題解決のステップ
3.2トラブルシューティング法
3.3 5M要因分類法による原因究明と対策
3.4 なぜなぜ2段階法による原因究明と対策
3.5 不良分析マップ法による原因究明と対策
3.6 設計要因分類による原因究明と対策
４．事例研究
事例研究１ 未加工品の混入
事例研究２ ピッキング作業ミス
事例研究３ 新幹線の台車亀裂事故
５．演習
部品加工工程の未加工品の混入対策
No.34 品質問題再発防止対策事例集
PDF 電子データ版 ：税込み1500円
「作業者のポカミス」発生、「エンドミルが摩耗」により、寸法規格外
などは「出来事」であり、「真の原因」とは言いません。
なぜなら「ポカミス」は、注意してもまた起きます。刃物を交換しても
時間が経てばまた摩耗するでしょう。
加工漏れも、規格外もなぜ起きたのか？の原因ではなく、なぜ未然に防止
できなかったのか？の原因を探る必要があります。
この原因を突き止め、対策することで、以後二度と同じ不良が発生しなく
なるのです。
なぜ未然に防げなかったのか？の原因が「真の原因」であり、それを探り
対策する方法を、いくつかの事例で紹介します。
目次
Ⅰ．是正対策と再発防止策
１．エラープルーフ化
２．現場ルール／共通ルールの原因と対策
３．なぜなぜ２段階法による原因究明と対策
４．是正／再発防止／水平展開
５．対策書フォーマット
Ⅱ．各種の分析（原因解析）手法
１．ロジカルシンキング
２．なぜなぜ分析
３．特性要因図
４．ＦＴＡ分析
５．トラブルシューティング法
６．ＱＣストーリー
７．４Ｍ５Ｅ分析
Ⅲ．品質トラブル対策事例研究
事例研究１ 運転ミス
事例研究２ 判別の難しい製品のピッキング作業ミス
事例研究３ 作業中断による工程飛ばし
事例研究４ 外部提出文書の不備
事例研究５ 海外工場移管で作業指示違反
事例研究６ 問題の放置
事例研究７ 最近工程内で多発する作業ミス
事例研究８ 決めたことを守らせるには
事例研究９ 未加工品の混入
事例研究10 出荷検査合格品の発煙トラブル
事例研究11 部品加工特性値のばらつき
事例研究12 射出成形固有技術の問題
事例研究13 複数工程での異物付着
事例研究14 機械故障
事例研究15 慢性不良対策
事例研究16 市場に於ける部品の破損不良
事例研究17 三現主義の放棄、手法の誤った使い方
No.35 ポカヨケ（ソフト）ツール Best 5
PDF 電子データ版 ：税込み1500円
従来からポカヨケは、工場などの製造ラインにおいて、発生する作業ミス
を物理的に防止する仕組みや装置（ハード）の事を指していました。
具体的には、規格外品や異品がある場合、その製品は次工程へ流さない、またアラームで知らせる、ミスが生じている場合はスイッチを押しても機
械が起動しない…などのようなポカヨケが考えられています。
しかし、小ロット多品種の部品製造を行っている製造ラインでは、伝票や
作業指示書の見間違い、異品種の混入、部品の組み忘れや検査漏れ、落下
による破損など、直接作業、間接作業も含めて様々な要因によって不良が
発生し、工程で発見されずに流出する場合も有ります。
これらのヒューマンエラーは、作業をマニュアル化し、従業員の教育を
充実させたとしても、100%回避することは不可能です。また、作業ミス
を物理的に防ぐポカヨケだけでは、対応できないため、工程の作業者や
それ以外の人のヒューマンエラーを削減できる幅広い仕組みが必要になっ
てきます。
目次
Ⅰ ヒューマンエラーとポカヨケ １．ヒューマンエラー予防の考え方
２．ポカヨケツールを特性要因図で分類
３．エラープルーフ化
４．ヒューマンエラー2つの分類と4つの要因
Ⅱ ポカヨケソフトツール Best５
１．作業観察と作業改善フローチャート
２．ヒューマンエラー予防処置評価シート
３．自工程完結フローチャート
４．作業分解シート
５．職場巡回チェックシート
Ⅲ その他のポカヨケツール
１．ハードウエアのポカヨケ（機械・器具）
２．情報伝達のポカヨケ
３．しくみのポカヨケ
No.36 新製品の市場クレームゼロ達成の仕組みづくり
PDF 電子データ版 ：税込み1500円
市場クレームをゼロにするために工場の技術者は様々な品質手法を学び
実践しています。しかし、従来からのQC7つ道具、なぜなぜ分析、FTA
FMEA、など多くの品質手法を駆使しても市場クレームが減らないのは
なぜでしょうか。
また、対策したはずの問題が繰り返し流出し、市場トラブルに発展する
ケースが後を絶たない理由はいったい何か？
ここでは、以下の4つの理由について考えます。
①過去に発生したトラブル情報のフィードバックが不十分であること
そこで、本解説では以下の4つのポイントについて解説します。
①過去に発生したトラブル情報のフィードバックが不十分であること
②上流工程における品質の作り込みが不十分であること
③ 作業の標準化と作業訓練の実施が不十分であること
④ 日常業務において問題の予兆に気づかず見逃していること
そこで、本解説では以下の4つのポイントについて解説します。
①顧客情報・過去トラ情報のナレッジ化
②工程設計と製造準備
③作業の標準化と作業訓練
④気づきの重要性と固有技術の伝承
目次
１．上流工程における品質作り込み手法
1.1 不良流出3つの理由
1.2 ボトムアップ型の設計手法
1.3 新製品の製造立ち上げ手順
1.4 エラープルーフ化とスイスチーズモデル
1.5 ヒューマンエラー防止ポカヨケツール
1.6 作業観察と作業改善
２．過去トラブルのナレッジ化手法
2.1 品質情報ナレッジシステムの概要
2.2 重点管理項目抽出表
2.3 新規点・変更点リスト
2.4 故障モード一覧表と故障モード抽出表
2.5 ＱＡネットワークの活用
2.6 管理点・点検点マトリクス表
３．標準化と作業訓練手法
3.1 チェックリストによる標準化手法
3.2 作業標準書の作成方法
3.3 TWIによる作業分解と作業訓練手法
3.4 ルールを日常慣習化する
４．日常業務の管理手法
4.1 日常管理のサイクル
4.2 トヨタ式自工程完結のしくみ
4.3 管理者に要求される４つのスキル
4.4 変化点の見える化手法
4.5 現場ですぐできる再発防止策
５．現場ですぐできる再発防止手法
事例研究１．作業現場のなぜなぜ分析手法
＜未加工品の混入＞
事例研究２．不良原因マップ法
＜新幹線のぞみ台車亀裂事故＞
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